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樣  品  名  稱

商  標

型號規(guī)格等級

批號款號

生產日期

樣品數量

1.

2.

3

生產單位及電話

1

有分包項目時：

□ 同意分包

□ 其它

2

3

檢

驗

要

求

檢驗

依據

樣品1

樣品2

樣品3

檢

驗

項

目

□全檢□甲醛釋放量□重金屬含量

其他：

□全檢□甲醛釋放量□重金屬含量

其他：

□全檢□甲醛釋放量□重金屬含量

其他：

報告

領取

□自取   □快遞     □ E-mail：      

他方式：                             

驗余

樣品

 □退回  □消耗

說明：1. 檢驗數據僅對來樣有效。

2. “檢驗依據”非產品標準的，本中心將不對樣品進行評價，只出具實測數據。

3. 出具報告副本等費用由委托方支付；領取檢驗報告及退領樣品以本協議書為憑證。

                                  委托方代表（簽名）：                    年      月     日

以 上 內 容 由 委 托 單 位 填 寫

樣品狀態(tài)：外觀： □正常  □不正常     配件：□齊全  □缺件      描述（必要時）：

檢

驗

費

檢驗費：人民幣￥       元

預收款：人民幣￥        元

協議方式：□月結  □預收費用 □定額包干 編號：         

預收方式：□現金 □支票 □轉賬 □匯款

本中心保證檢驗的公正性，對檢驗數據負責，

并對委托方所提供的實物和技術資料保密。

                                           本中心代表（簽名）：                 年    月     日

樣品入庫簽收

入庫日期

商定完成日期：

備注（客戶除樣品外還需提供的物品 / 其他信息）：